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Por Ricardo Arredondo

I.         Introducción

Como es de público conocimiento y alarma, un nuevo brote de gripe porcina está manifestando sus efectos en seres humanos en alrededor de 30 países que han notificado oficialmente a la Organización Mundial de la Salud (OMS) casos de infección humana por virus de la gripe porcina A/H1N1. Este brote ha causado alarma entre los funcionarios de salud pública debido a sus características epidemiológicas, que indican que el virus podría causar una pandemia.

Con ocasión de la aparición de la gripe aviar en 2004 se generó una tensión internacional que llevó a numerosos países a realizar esfuerzos para enfrentar esta enfermedad. El presente brote de gripe porcina está poniendo a prueba los preparativos anteriores, entre los que cabe mencionar una nueva norma de derecho internacional: el Reglamento Sanitario Internacional, adoptado por la OMS en el año 2005 (en adelante RSI 2005), y que entró en vigor en 2007.

II.        Los hechos

¿Qué es la gripe porcina?

La gripe porcina es una infección respiratoria aguda y muy contagiosa de los cerdos, causada por alguno de los varios virus gripales de tipo A de esa especie. La morbilidad suele ser alta, y la mortalidad baja (1%-4%). Los virus de la gripe porcina son en su mayoría del subtipo H1N1, aunque también circulan entre los cerdos otros subtipos. Si bien los virus de la gripe porcina son normalmente específicos de esa especie, en ocasiones saltan la barrera interespecies y provocan la enfermedad en el hombre.

¿Cómo afecta a la salud humana?

Se han notificado ocasionalmente brotes y casos esporádicos de infección humana por el virus de la gripe porcina. En general los síntomas clínicos son similares a los de la gripe estacional, pero las manifestaciones clínicas son muy variables, desde una infección asintomática hasta una neumonía grave que mata al paciente. Como las manifestaciones clínicas habituales de la gripe porcina en el hombre se asemejan a las de la gripe estacional y de otras infecciones agudas de las vías respiratorias superiores, la mayoría de los casos se han detectado casualmente mediante los sistemas de vigilancia de la gripe estacional. Muchos casos leves o asintomáticos pueden haber pasado desapercibidos; así pues, se desconoce hasta qué punto está extendida la enfermedad en el ser humano.

¿Cómo se contagia la enfermedad?

Normalmente la gente se contagia a partir de cerdos infectados, pero algunos casos humanos carecen de antecedentes de contacto con esos animales o con entornos en que los haya habido. Ha habido casos de transmisión entre personas, pero limitados a contactos cercanos y a grupos cerrados de personas.

¿Dónde se han producido casos humanos?

Desde que se empezó a aplicar el RSI (2005) en 2007, se han declarado a la OMS casos de gripe porcina registrados en los Estados Unidos y en España.

Al 11 de mayo de 2009 se habían notificado 1626 casos humanos confirmados mediante pruebas de laboratorio, 48 de ellos mortales, en México; 2532, 3 de ellos mortales, en los Estados Unidos de América; 284, 1 de ellos mortal, en Canadá, y 8, 1 de ellos mortal, en Costa Rica. También se habían notificado casos confirmados mediante pruebas de laboratorio, ninguno de ellos mortal, en los siguientes países: Alemania (11), Argentina (1), Australia (1), Austria (1), Brasil (8), China (2; uno en la Región Administrativa Especial de Hong Kong y otro en China continental), Colombia (3), Dinamarca (1), El Salvador (4), España (95), Francia (13), Guatemala (1), Irlanda (1), Israel (7), Italia (9), Japón (4), Noruega (2), Nueva Zelandia (7), Países Bajos (3), Panamá (15), Polonia (1), Portugal (1), República de Corea (3), Reino Unido (47), Suecia (2) y Suiza (1), lo que pone de manifiesto que una contención “geográfica” o “regional” del virus no resulta posible.

Un motivo de mayor preocupación ha sido el hecho de que el virus en México ha estado ligado a la mortalidad de jóvenes y adultos sanos, que no es el segmento de la población que sufre la muerte cuando está expuesta al virus de la gripe estacional. La susceptibilidad de adultos y jóvenes sanos ha provocado comparaciones con la pandemia de 1918-19, que mató a millones de adultos y jóvenes sanos en todo el mundo. Afortunadamente, la gripe porcina, por el momento, parece ceder ante la aplicación de antivirales como el oseltamivir y el zanamivir.

III.      El brote de gripe porcina y el Reglamento Sanitario Internacional

En respuesta al brote de gripe porcina, la OMS ha aplicado el RSI 2005, que la Asamblea Mundial de la Salud adoptó en 2005 y que entró en vigor en 2007 (ningún Estados Miembro de la OMS rechazó o hizo reservas al RSI 2005). El RSI 2005 fue el producto de un esfuerzo de diez años de negociaciones sobre las reglas internacionales referidas a enfermedades infecciosas (sobre esto, el artículo de Schatz)  y representa una transformación radical de estas reglas en una tentativa de construir un marco más fuerte para la cooperación contra las amenazas de enfermedades infecciosas. El brote de gripe porcina representa una prueba importante acerca de la adecuada aplicación del RSI 2005 por parte de la OMS y sus Estados Miembros. [Para una descripción más exhaustiva del RSI 2005, puede verse David P. Fidler, From International Sanitary Conventions to Global Health Security: The New International Health Regulations, 4 Chinese Journal of International Law (2005), p. 458]

El 25 de abril de 2009, la Directora General de la OMS convocó al Comité de Emergencias y, basado en su consejo, emitió una declaración que expresa que el brote constituye una “emergencia de salud pública de importancia internacional” e el marco del RSI 2005. Fue la primera ocasión en que la Directora General de la OMS convocó al Comité de Emergencias en el marco del RSI 2005 y se determinó que existe una emergencia de la salud pública de importancia internacional. Cabe recordar que el RSI 2005 autoriza al Director General de la OMS a hacer tal declaración (Artículo 12(1)), y que el RSI 2005 define una emergencia de salud pública de importancia internacional como “un evento extraordinario que… se ha determinado que: i) constituye un riesgo para la salud pública de otros Estados a causa de la propagación internacional de una enfermedad, y ii) podría exigir una respuesta internacional coordinada” (Artículo 1.1). A petición del Director General, el Comité de Emergencias proporciona su opinión sobre si un acontecimiento constituye una emergencia de la salud pública de importancia internacional (Artículo 48(1)(a)).

Si la Directora General de la OMS declara una emergencia de salud pública de importancia internacional debe publicar recomendaciones temporales (Artículo 15(1)), cuya naturaleza depende del nivel de amenaza y que no son legalmente vinculantes para los Estados Miembros en el marco del RSI 2005.

En el presente caso, la Directora General elevó el nivel de alerta de pandemia de gripe a la fase 5, que se caracteriza por la propagación del virus de persona a persona al menos en dos países de una región de la OMS. Aunque la mayoría de los países no estarán afectados en esta fase, la declaración de la fase 5 es un indicio claro de la inminencia de una pandemia y de que queda poco tiempo para organizar, comunicar y poner en práctica las medidas de mitigación planificadas.

La decisión de la Directora General se basó principalmente en datos epidemiológicos que demuestran la transmisión de persona a persona y la capacidad del virus para causar brotes a escala comunitaria.  Habida cuenta de la presencia generalizada del virus, la Directora General consideró que la contención del brote no es viable, por lo que en estos momentos, la atención se debería centrar en medidas de mitigación.

Ello no obstante, la Directora General ha recomendado que no se cierren las fronteras ni se impongan restricciones a los viajes internacionales, aunque se ha considerado prudente que las personas que estén enfermas retrasen los viajes internacionales y las que presenten síntomas después de un viaje internacional reciban atención médica.

Asimismo, la Directora General consideró que en estos momentos se debería continuar la producción de vacuna contra la gripe estacional, sin perjuicio de que la evolución de la situación aconseje una reevaluación.

Sin embargo, algunos países han adoptado tales medidas, incluyendo la publicación de los avisos de viaje que desaconsejaban vuelos a México (e.g. Hong Kong), la realización de controles a los pasajeros que lleguen de países afectados (e.g. Japón, Argentina), la suspensión de vuelos a y desde algunos países afectados (v.g. Ecuador, Argentina) y la prohibición de importaciones de cerdo de México y de los Estados afectados en Estados Unidos (e.g. Rusia).

El RSI 2005 no impide que, en respuesta a riesgos específicos para la salud pública o emergencias de salud pública de importancia internacional, los Estados Partes apliquen medidas sanitarias acordes con su legislación nacional pertinente y las obligaciones dimanantes del derecho internacional, siempre que las mismas proporcionen un nivel igual o mayor de protección sanitaria que las recomendaciones de la OMS; o que en otras circunstancias estén prohibidas por otras disposiciones del Reglamento (Artículos 25, 26, los párrafos 1 y 2 del Artículo 28, Artículo 30, el párrafo 1(c) del artículo 31 y el artículo 33) y que no sean incompatibles de otro modo con el Reglamento. Estas medidas no habrán de ser más restrictivas del tráfico internacional ni más invasivas ni intrusivas para las personas que otras opciones razonablemente disponibles que permitan lograr el nivel adecuado de protección sanitaria (Artículo 43).

El RSI 2005 prevé la obligación de los Estados Miembros de notificar cualquier caso que implique gripe humana causada por un nuevo subtipo (Artículo 6(1) y anexo 2). Así, los Estados Miembros afectados por el nuevo virus de la gripe porcina deben notificar a la OMS tales casos.  Si se confirmaran casos de virus en otros Estados Miembros de la OMS, éstos también tienen la obligación legal de notificarlos a la Organización.  Ese dato es crítico para que la OMS pueda analizar la amenaza, aunque, como ha sucedido en el pasado, algunos países violan esta obligación de notificar la información (e.g. la tentativa de China de cubrir el brote de SARS en 2003). Al respecto, cabe mencionar que la Directora General de la OMS ha elogiado a México y los Estados Unidos por su transparencia y la cooperación en la investigación de los casos actuales de gripe porcina.

Restricciones al comercio

Aunque la Directora General de la OMS no ha publicado recomendación temporal alguna aconsejando restricciones al comercio, podría hacerlo si contara con evidencia científica, existencia de riesgo y la recomendación del Comité de Emergencias (Artículos 17-18). Sin embargo, las medidas no deben ser “más restrictivas del tráfico y el comercio internacionales ni más intrusivas para las personas que otras opciones razonablemente disponibles que permitan lograr el nivel adecuado de protección sanitaria” (Artículo 17(d)). Dado que los funcionarios de salud pública no han encontrado ninguna evidencia de que los productos porcinos transmitan la gripe porcina, es poco probable que la Directora General recomiende restricciones comerciales contra tales productos.

El RSI 2005 aplica un test similar al de la Organización Mundial de Comercio (OMC).  Por ejemplo, los requisitos establecidos en el GATT (Artículo XX(b)) y en el Acuerdo sobre Medidas Sanitarias y Fitosanitarias (e.g. Artículos 2.2. 2.3 y 5.6). La prohibición rusa a las exportaciones de cerdo de México y de Estados Unidos sería violatoria del RSI 2005 y de las reglas de la OMC, si Rusia fuera miembro de esta organización, ya que la interdicción de Rusia no se basa en evidencia científica, principios científicos o un análisis de riesgo y además porque se considera que los productos de cerdo no transmiten gripe porcina.

Restricciones de viaje

Aunque la Directora General de la OMS no ha publicado recomendaciones temporales que afectan a los viajeros, la evolución del brote y la publicación de advertencias de viaje por parte de varios países podría hacer necesario que se pensara en la implementación de tales medidas. El RSI 2005 permite que la Directora General publique recomendaciones temporales que afecten los viajes internacionales (e.g. advertencias de viaje) o a los viajeros individuales (e.g. controles en los puntos de ingreso a los Estados o exámenes médicos) (Artículos 17-18).  Los Estados Miembros pueden también aplicar medidas que afecten los viajes, incluso si no hay recomendaciones de la Directora General al respecto (Artículos 23 y 43(1)). Sin embargo, debe reiterarse que tales medidas no deben ser más restrictivas ni más invasivas a las personas que las alternativas razonablemente disponibles para alcanzar el nivel apropiado de protección sanitaria (e.g. Artículos 17(d), artículo 23(1), 31(2), y 43(1)).

Las reglamentaciones sanitarias y los derechos humanos

Al haberse establecido que existe la posibilidad de contagio de humano a humano, el brote de fiebre porcina ha generado la necesidad potencial de adoptar medidas tales como el aislamiento, la cuarentena y los tratamientos obligatorios, que podrían infringir los derechos civiles y políticos. El RSI 2005 y el derecho internacional de los derechos humanos reconocen la legitimidad de tales medidas, a condición de que reúnan ciertas condiciones específicas y se apliquen en armonía con ciertos principios.

El RSI 2005 dispone que los Estados Partes “tratarán a los viajeros respetando su dignidad, sus derechos humanos y sus libertades fundamentales y reducirán al mínimo las molestias o inquietudes asociadas con tales medidas” (Artículo 32), lo que significa que cualquier medida que infrinja los derechos civiles y políticos debe: estar establecida legalmente, aplicarse de manera no discriminatoria, estar basadas en un interés público de evitar el contagio de enfermedades infecciosas, estar de acuerdo con información y principios científicos de salud pública; ser proporcionales en su impacto sobre los derechos humanos a la amenaza infecciosa de la enfermedad planteada; y ser lo menos restrictivas o intrusivas posible para alcanzar la protección contra riesgos de enfermedades infecciosas.  Al respecto, debe señalarse que las medidas adoptadas por algunos Estados parecería que no cumplen con esos requisitos, en particular, el estar basadas en evidencia científica.

Las consideraciones relativas a los derechos humanos también pueden plantearse desde la óptica del derecho a la salud, particularmente con respecto al acceso no discriminatorio de individuos infectados a los servicios de cuidado médico (e.g. hospitales) y a las drogas antivirales (e.g. Tamiflu). Los países afectados por el brote de gripe porcina que reconocen el derecho a la salud deberían asegurarse de que los servicios, generalmente escasos, de cuidado médico y los tratamientos antivirales no sean asignados de manera que discriminen contra los pobres y los miembros más vulnerables de la sociedad.

IV.      Conclusiones

La crisis de la gripe porcina surgió y ha evolucionado a una velocidad inusitada. A esa misma velocidad pueden continuar desarrollándose este flagelo en los próximos días. Las consecuencias del brote podían ser de gran envergadura. Con la crisis económica global impactando sobre los sistemas de la salud en los países de ingresos medios y bajos, su capacidad de respuesta a esta epidemia se encuentra por niveles debajo de lo requerido. El brote podría ayudar a destrabar las negociaciones estancadas sobre la transferencia de muestras del virus de la gripe aviar porque serviría para demostrar la importancia de compartir los conocimientos científicos con la OMS para la vigilancia y la respuesta globales a la gripe. Ya está clara la importancia del RSI 2005 para las amenazas internacionales de enfermedades tales como la gripe porcina, y quizás este flagelo catalizará los esfuerzos necesarios, aún en época de crisis económica global, para reforzar el cumplimiento y la puesta en práctica del Reglamento Sanitario Internacional 2005.